История болезни: диспепсия

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Ч., 45 лет, дипломат, 7 лет работает в МИД, последние 2 года - посол в одной из Восточно - Европейских стран. Многократно обследовался и лечился амбулаторно и стационарно, однако без заметного эффекта, в связи с чем обратился за консультацией на кафедру. Предъявляет жалобы на неопределенную боль в животе (в надбрюшном участке, обеих подреберьях, вокруг пупка), возникновение которого четко связать с приемом пищи не может. Боль никуда не иррадиирует, имеет "ноющий" характер, не сопровождается рвотой, изредка бывает тошнота, отрыжки кислым и горьким. Сезонности в возникновении больной не отмечает. Ночью боль не возникает, хотя говорит о том, что иногда, особенно после вечерних приемов с большим количеством съеденного и выпитого, ночью просыпается от изжоги; Очень часто, особенно в командировках, изжога носит стойкий характер. В таких случаях пользуется маалоксом или фосфалюгелем, которые обычно помогают.

История заболевания для истории болезни: Считает себя больным на протяжении 2- х лет, когда иногда на фоне изжоги и дискомфорта после одного из приемов возникла достаточно сильная боль в эпигастрии, которая, несмотря на молочно- слизистую диету, не исчезает на протяжении нескольких дней, что и заставило пациента обратиться к врачу. Был клинически обследованный и сразу же с предыдущим диагнозом "хронический гастродуоденит" направленный на ФГДС. После этого исследования (результатов в больного на руках нет) было рекомендовано проверить "кислотность желудочного сока" с помощью желудочного зондирования, однако пациент дважды не смог проглотить желудочный зонд. Потом ему неоднократно предлагали провести это исследование, однако он уже на него не ходил. Больному было предназначено лечение спазмолитиками, антацидами, витаминами и маслом облепихи. После проведенного 2- недельного курса лечения состояние улучшилось, однако на протяжении следующих 2- х лет подобные обострения возникали 4-5 раз на год. В таких случаях больной соблюдался диете, периодически пил разные травы, панкреатические ферменты, антациди, спазмолитики, после которых становилось лучше, и больной переходил на обычный режим. На протяжении последних 2-х лет ему трижды проводилась гастрофиброскопия, но ни в одном случае не было выявлен язвенный дефект в желудке или двенадцатиперстной кишке, хотя одиночные поверхностные эрозии в нижней трети пищевода, антральном отделе желудка и луковице двенадцатиперстной кишки оказывались регулярно.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Закончил 10 классов средней школы и юридический факультет Киевского университета. Аллергические проявления, непереносимость каких-нибудь лекарства и продуктов возражает, так же как туберкулез и венерические заболевания. Женат, имеет 2- х детей. Жена и дети здоровы. Мать больного страдает на постхолецистектомический синдром ( холецистектомия в 1992 году), отец на протяжении 20 лет страдает на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки (многократно лечился стационарно, теперь ему предлагают резекцию желудка).

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, удовлетворительного питания, складка на животе на уровне пупка - 2-3 см. Кожа и видимы слизи бледно-розового цвета. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфоузлы, по 0,5 см в диаметре, безболевые. Сердце: верхушечный толчок пальпируется в 5-м межреберье по среднеключичной линии, близко 2 кв. см в "диаметре. Граница относительной сердечной тупости в норме. Пульс ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, 82 на минуту. АД - 125/80 мм. рт. ст. Легкие: над всей поверхностью ясный легочный перкуторный звук, аускультативно чистое везикулярное дыхание. Пищевой тракт: язык влажный, обложенный белым налетом возле корня. При поверхностной ориентировочной пальпации боли, напряжения мышц, опухолеподобных образований, расхождение мышц передней брюшной стенки нет. При глубокой пальпации существует небольшая боль в зоне проекции 12- перстной кишки и желчного пузыря. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого негативный с обеих сторон. Мочевыделение в норме. Испражнение каждый день, иногда 2-3 раза на неделю. Всегда в начале акта дефекации испражнения "с пробкой", а потом редкие. Иногда отмечает небольшое количество слизи в каловых массах.