История болезни: поражение гепатобилиарной системы

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной К., 48 лет, агроном, житель Киевской области, поступил в гастроэнтерологическое отделение 22- й клинической больницы с жалобами на боль в правом подреберье приступообразного характера, который возникает, как правило, в вечернее время после сытного ужина, особенно после жирной пищи, которую больной любит и которой отдает предпочтение на протяжении многих лет. Беспокоят также горькие отрыжки, горечь во рту, слабость, иногда озноб после приема пищи, запоры (испражнение 1 раз на 2-3 дня).

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении многих лет (точно сказать не может), заболевания развивалось постепенно. Ощущение тяжести и тупая боль в правом подреберье, а также горькие отрыжки стал отмечать лет 10-15. Эти явления возникали сначала после нервных нагрузок, стрессов. Обращался к врачам, много раз амбулаторно обследовался. В прошлом году лечился и обследовался стационарно, был поставлен диагноз: Ожирение 2- гостепени. Хронический безкаменный холецистит. Дискинезия желчного пузыря по гиперкинетическому типу. После этого соблюдался диеты, принимал спазмолитики и желчегонные препараты, но, несмотря на это, у него несколько раз после больших обедов наблюдался очень сильная приступообразная боль в правом подреберье, который длился от нескольких часов к 2- х суток, после которых оставались тяжесть в правом подреберье и горечь во рту. Один раз эта боль сопровождалась пожелтением склер, на что обратили внимание его жена и сотрудники, больной связал этот симптом с принятием накануне большого количества алкоголя и не придал этому особого значения, поскольку эти явления через несколько дней исчезли. Последнее обострение возникло сразу же после Рождества, боль была очень интенсивная, иррадиировала под правую лопатку, в правое плечо и участок сердца, появились перебои в деятельности сердца. В связи с этими явлениями, а также по рекомендации близких, после консультации городским гастроэнтерологом был направлен в стационар 22- й больницы для уточнения диагноза и выбора дальнейшей тактики лечения.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально, закончил 10 классов, отслужил в армии, стал работать механизатором, закончил заочно сельскохозяйственную академию и стал работать в совхозе агрономом. Туберкулез, вензаболевания, болезнь Боткина отрицает. Аллергии на пищевые продукты нет. Отмечает частый контакт с ядохимикатами разных классов, агрохимическими удобрениями и другими вредными веществами. Техники безопасности особенно не придерживается. Женат, имеет 3 детей. Жена и старшая дочь наблюдаются у врачей по поводу хронического холецистита. Родители умерли, жили в Белоруссии в селе и от чего умерли больной точно не знает. Отмечает постоянные (на протяжении многих лет) нарушение в режиме питания. Он достаточно просвещенный человек и знает о вреде переедания и злоупотребление алкоголем, однако удержаться от этих своих привычек не может. Любит жирную, сладкую, мясную и молочную пищу, особенно сметану и вареники. Фрукты и овощи употребляет очень редко. Физкультурой или спортом после армии не занимался. Поскольку имеет служебную и собственную машину, испытает почти полной адинамии.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Повышенного питания, складка на уровне пупка близко 10 см. Рост - 173 см, масса тела - 110 кг. Лимфоузлы не увеличены, с кожей неспаянные. Кожаные покровы и склеры бледно-розовые. Верхушечный толчок не пальпируется. Левая граница сердца на 1,5 см смещенная наружу от серединно- ключичной линии. Тоны сердца приглушены, особенно 1 тон над верхушкой. Акцент 2 тона над аортой. При обследовании больной обратил внимание на возникшую у него одиночную экстрасистолу, однако на протяжении следующих 15 минут перебоев не было, также экстрасистол не было и на ЕКГ. Пульс 92 на 1 минуту, ритмический. АД - 150/90 мм рт.ст. Над легкими перкуторно ясный легочной звук, аускультативно - ослабленное везикулярное дыхание. Язык влажный, обложенный возле корня коричневым налетом. Живот мягкий, резко увеличенный за счет подкожной жировой клетчатки. Небольшое напряжение мышц в правом подреберье, боль в точке Кера, положительные симптомы Ортнера, Кера, Мерфи, правосторонний френикус-симптом. Опухолеподобных образований, расхождений мышц передней брюшной стенки нет. Печень увеличена, выступает из-под реберного края на 2-3 см, край ее закруглен, слегка болит. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого негативный с обеих сторон. Мочевыделение, свободное, безболезненное, 5-6 раз. Испражнение - 1 раз на 2-3 дня. Из имеющихся на руках в больного обследований, проведенных близко 1 года тома: Ф ЭГДС – хронический гастродуоденит; УЗД - признаки и жировой инфильтрации, желчный пузырь и поджелудочная железа четко не визуализируются через вздутие кишки.