История болезни: гломерулонефрит

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной В., 22 лет, слесарь, поступил в клинику с жалобами на головную боль в теменной и затылочной области, боль в области сердца, тупой, боль в поясничной области, быстрое появление отеков на лице, мошонке и нижних конечностях. Отмечает также уменьшение частоты мочеиспускания и уменьшение количества мочи, которая выделяется при каждом мочеиспускании, общая слабость и недомогания.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным около 3- х недель, когда после переохлаждения температура тела не превышала 37,4°С, однако боли в горле не было. На следующий день утром отмечал появление небольших отеков под глазами, и, что больше всего обеспокоило больного - увеличение в размерах мошонки. На протяжении всего дня его беспокоили сильная головная боль, усилилась боль в поясничной области. Обратил также внимание на то, что за весь день было всего два мочеиспускания небольшими порциями мочи (общее количество мочи в течение дня не превысила 300-400 мл), а до вечера он с затруднением обулся, поскольку появились отеки ступней. Ночью через сильную головную боль не мог спать, а утром обратился в поликлинику. Участковым врачом был зафиксировано повышенное АД до 170/110 мм рт.ст. Поскольку такое АД у больного никогда в жизни раньше не наблюдался, в порядке неотложной помощи пациент был доставлен в терапевтический стационар.

История жизни для истории болезни: раньше, кроме частых ангин и респираторной вирусной болезни, ничем не болел. По поводу хронического декомпенсированного тонзиллита, который на протяжении последнего года обострялся 3 раза, предлагалась тонзиллектомия, от которой он временно отказался. Отслужил 2 года в армии. Не женат. Алкоголь употребляет умеренно, по праздникам и во время рыбаки. Курит до 1/5-1 пачки сигарет в день. Туберкулез и вензаболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Родители живы, хроническими болезнями не страдают.

Объективный осмотр для истории болезни: состояние средней тяжести, сознание ясное. Положение в кровати активное. Кожные покровы с бледным оттенком, чистые. Определяется одутловатость лица, отек век, мошонки и голеней. Небо гиперемировано, миндалины увеличены в размерах, рыхлые, без гнойных налетов и пробок. Лимфоузлы не увеличены. Сердце: верхушечный толчок в 5- м межреберье по средне- ключичной линии. Аускультативно - ритм сердца правильный, шумы отсутствуют, небольшой акцент 2- го тона над аортой. Пульс - 56 в минуту, ритмический. АД - 160/ ПО мм рт.ст. В легких над всей поверхностью легких ясный перкуторний звук, чистое везикулярное дыхание. Язык влажный, обложенный беловатым налетом возле корня. Живот мягкий, при поверхностной ориентированной пальпации безболезненный, поверхностных опухолеподобных образований, напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождения белой линии живота нет. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого по оба бока положительный. Физиологические отправления: мочеиспускания за последнее время - 2 раза, безболезненное, с уменьшенным количеством мочи; дефекация - 1 раз на 2 дня.