История болезни: хобл

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Ч., 48 лет, по профессии ювелир, поступил в терапевтическое отделение по направлению участкового врача с жалобами на кашель с тяжело отделяемой мокротой слизисто- гнойного характера (около 50-100 мл мокроты в час), одышку при незначительной физической нагрузке, потливость, субфебрильную температуру, общую слабость, отеки голеней.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении последних 8-10 лет, когда периодически (по 2-3 раза в год) начали беспокоить периоды одышки и кашля с мокротой, которые длились по 3-4 недели. Лечился самостоятельно отварами отхаркивающих трав, меньше курил и отмечал улучшения. В периоды между такими обострениями чувствовал себя удовлетворительно и потому специально к врачу не обращался. Последние 4 года кашель с мокротой стал постоянным (уменьшался только на 3-4 месяца в теплую пору года). Дважды лечился в санатории в Крыму, после чего кашель и одышка почти не беспокоили по 3-4 месяца. Около 6 месяцев назад отмечалось очередное обострение, после чего состояние стало постепенно ухудшаться, усилилась одышка, которая постоянно беспокоит и в покое, в связи с чем значительно снизилась физическая активность больного. Около 1 месяца назад появилась тупая боль в правом подреберье и небольшие отеки голеней, которые сначала появлялись только до вечера, а последние 2 недели стали постоянными. Последние 3 недели было тяжело выполнять работу, а 3 дня назад состояние еще ухудшилось, повысилась температура тела и усилился кашель с мокротой. Больной был вынужден обратиться к участковому врачу, который дал направление в стационар.

История жизни для истории болезни: в детстве часто болел простудными заболеваниями, дважды в детском возрасте после гриппа имел тяжелое воспаление легких. С 16 - летнего возраста курит, длительное время курил по 1,5-2 пачки сигарет на день, в настоящее время - до 1 пачки сигарет на день. Свое заболевание связывает с профессиональными вредностями (постоянно работает с металлами и кислотами в запыленном помещении). Аллрергологический анамнез не отягощен. Туберкулез, венерические заболевания, инфекционный гепатит возражает. Отец умер от рака легких в 53 года. Мать жива, болит бронхиальной астмой.

Объективный осмотр для истории болезни: состояние средней тяжести, диффузное цианоз кожных покровов с малиновым оттенком, акроцианозом с тем же оттенком, Одышка экспираторного характера в покое (частота дыхания - 28 в 1 минуту). Одутловатость и пастозность лица, иньекция склер, набухание вен шеи и верхних конечностей. При незначительной физической нагрузке одышка усиливается, больной вынужден принимать положение с упором на верхние конечности. Грудная клетка обычной формы. При усилении одышки дыхания и свистящие хрипы слышны на расстоянии. Пульс - 96 в минуту, ритмический, АД - 140/85 мм.рт.ст. Перкуторно - границы абсолютной сердечной тупости не определяются, правая граница относительной сердечной тупости - по правой парастернальной линии в 4- м межреберье. При аускультации - ритм сердца правильный, тоны сердца на верхушке значительно приглушены, акцент 2- го тона на легочной артерии. Над легкими сокращенный перкуторный звук с коробковым оттенком: Экскурсия легких по всем ориентировочных линиях с обеих сторон не превышает 2 см. При аускультации легких на всем протяжении с обеих сторон на фоне ослабленного везикулярного и бронховезикулярного дыхания выслушиваются рассеянные крупнопузырчатые влажные, сухие свистящие хрипы. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень на 4-6 см выступает из-под реберной дуги, край ее плотный, закругленный. Небольшой отек обеих голеней и стоп. Физиологические испражнения в норме.