История болезни: ибс

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной С, 52 года, генеральный директор акционерного общества, поступил с жалобами на боль за грудиной, которая появляется периодически во время быстрой ходьбы (на расстояние около 200 м), быстром подъеме на 2- и сверх или при физической нагрузке, из-за чего он вынужден останавливаться или прекращать работу. Нередко подобная боль возникает во время эмоциональных перенапряжений. Отмечает также периодическое онемение левой руки (кисти). Боль и ощущение онемения длятся несколько минут и проходят после прекращения физического нагрузки.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 5 лет, когда впервые стал замечать непонятное ощущение распирания и сжимания за грудиной, которая возникает после интенсивных физических нагрузок, эмоциональных волнений, а иногда - после переедания и выпивки. К врачам не обращался, но по совету друзей периодически в таких случаях принимал валидол, корвалол или реланиум. Считал, что это ему помогало. Несколько изменил свой образ жизни, стал отказываться от переедания и ежедневных выпивок. На сегодняшний день беспокоит также то, что 2-3 года назад эти явления возникали достаточно редко (1-2 раза на месяц), в основном при значительной физической нагрузке, а последний месяц стали беспокоить чаще в 2-3 раза в неделю, возникать при меньших физических нагрузках и стали долговременными. Кроме ускорения и увеличения времени приступов, во время последних стал появляться страх смерти. В связи с этим решил обратиться к врачу, обследоваться стационарно для того, чтобы получить помощь и рекомендации из перспектив как для здоровья, так и для работы. Из истории жизни известно следующее.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально, закончил политехнический институт, образование - инженер- механик. Все время работал в строительных организациях, после этого начальником участка. Последние 7 лет работает генеральным директором акционерного общества. Работа постоянно связана с людьми, заказчиками, налоговой инспекцией. Постоянно испытает нервные перегрузки. Режим питания не соблюдает, основная часть приема пищи приходится на вечер. Отмечает ежедневный прием алкоголя на протяжении последних 5 лет. Много курит (по 1-2 пачки в день) на протяжении 10 лет. Отец больного перенес инфаркт миокарда 7 лет назад, после чего постоянно лечится.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, рост 176 см, масса -105 кг. При внешнем обзоре нечего, кроме нетренированности мышц, в глаза не бросается. Пальпация грудной клетки, межреберных промежутков, паравертебральных точек безболезненная. Небольшая пастозность нижних конечностей. Легкие: частота дыханий -16 в минуту, пальпаторно, перкуторно и аускультативно отклонений от нормы нет, за исключением незначительного снижения экскурсии легких за всеми тремя ориентировочными линиями (до 2-3 см). Сердечно-сосудистая система : пульс 92 в 1 мин., АД - 135/90 мм. Верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно границы сердца в рамках нормы. Аускультативно : 1 тон над верхушкой немного приглушен, небольшой акцент 2- го тона над аортой, шумов нет. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 2 см выступает из-под нижнего реберного края. Симптом Пастернацкого - негативный с обеих сторон. Физиологические испражнения в норме.