История болезни по офтальмологии

Несколько слов, которые возможно помогут Вам написать историю болезни по офтальмологии

1. Титульная страничка (надеюсь проблем не будет).
2. Паспортная часть: Фамилия, имя, отчество, возраст, пол, место жительства, работы, профессия, когда и кем направлен.
3. Жалобы больного: общие и специфические.
4. Anamnesis morbi: когда и как возникло заболевание, течение заболевания, лечение, которое проводилось и его эфективность.
5. Апатпеsіs сотшuпіs: инфекционные и онкологические заболевания, травмы, операции, генетический и аллергологический анамнез, вредные привычки и профессональные факторы.
6.Status praesens objectivus: укороченое описание объективного состояния органов и систем.
7.Status lосаlіs (орhthalmicus): результати офтальмологического исследования в виде таблицы, отдельно для каждого глаза ( приведены примеры, см. также соответствующие тематические розделы учебника).
8.Предварительный диагноз.
9.Дополнительные методы исследования: лабораторные, рентгенологические, ультразвуковые, иммунологические, бактериологические и др..
10. Дифференциальный диагнозили обоснование диагноза. На основании каких диагностических и дифференциально-диагностических критериев (с 3-4 заболеваниями, можно в виде таблицы) определяется форма, стадия и др. элементи клинического диагноза.
11. Окончательный клинический диагноз.
12. Лечение: хирургическое, консервативное общее и местное; группы и ожидаемое действие (противовоспалительное, десенсибилизирующее, улучшение кровообращения, и др.) медикаментов (виписать 2-3 рецепта), физиотерапевтические и другие методы лечения.
13. Дневник (за 1 -2 дня) – описание течения заболевания.
14. Прогноз для зрения (коротко обосновать, рекомендации).
15. Епикриз (сокращенное изложение истории болезни).
16. Личная подпись куратора.

STATUS LOCALIS (ОРНТНАLMICUS)

	OCULUS DEXTER	OCULUS SINISTER
ОСТРОТА ЗРЕНИЯ	0.1 c корр. = 1.0<	І/оо р.l.сеrta
РЕФРАКЦИЯ	2,0 sph, - 0,5 суl, ах 60	(миопия сл. ст., астигматизм)
ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ	норм. трихромазия	протанопия
ТЕМНОВАЯАДАПТАЦИЯЯ	не нарушена,	гемералопія
ПОЛЕ ЗРЕНИЕ при наличиии очаговых дефектов (скотом) - изобразить их на схеме.
ХАРАКТЕР ЗРЕНИЯ	бинокулярное, монокулярное, одновременное
ВГД	17-27 мм рт.ст. (по данным тонометрии)		Тп, ( Т+1, Т-3 ...) (пальпаторно)
ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ ЦИЛЛИАРНОГО ТЕЛА	болезненная при пальпации		безболезненная
ДВИЖЕНИЕ ГЛАЗА И ЕГО ПОЛОЖЕНИЕ В ОРБИТЕ.	ограничение движения по направлениям экзо-, энофтальм,		сходящееся, расходящееся паралитическаое, содружественное косоглазие (угол отклонения)
ВЕКИ	состояние кожи, век,подвижность жностьрухомість,		положение
ГЛАЗНАЯ ЩЕЛЬ,	сужена, S-образная.		не смыкается.
СЛЕЗНЫЕ ОРГАНЫ	слезотечение, сухость глаза,		положение слезных точек
КОНЪЮНКТИВА	прозрачность, иньекция сосудов глазного яблока
СКЛЕРА	иньекция сосудов глазного яблока
ЛИМБ	наличие новообразований, дистрофических изменений, ширина,		состояние микрососудов
РОГОВИЦА	форма, размер, прозрачность, преципитаты.		чувствительность
ПЕРЕДНЯЯ КАМЕРА	глубина, прозрачность, содержание,		раномерность...
РАДУЖКА	цвет, релъеф, состояние и реакция зрачка
РЕФЛЕКС С ГЛАЗНОГО ДНА	цвет, равномерность, наличие помутнений
ХРУСТАЛИК	Форма, положение, прозрачность,		искусственный хрусталик
СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО	прозрачность, наличие помутнений		Кровоизлияние(частичный ге-мофтальм)
ГЛАЗНОЕ ДНО	Цвет, четкость границ, уровень ДЗН, наличие и относительные размеры экскавации, состояние и соотношение сосудов (калибр, извитость), состояние сетчатки (центр, периферия, наличие очаговых изменений (геморагии, воспаление, и др.)

Офтальмология

История болезни по офтальмологии