История болезни: язва 12.п.к.

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Н., 28 лет, строитель, постоянный житель г. Киева, поступил в гастроэнтерологическое отделению 22-й клинической больницы в плановом порядке с жалобами на резкую боль в надбрюшном участке (эпигастрии) приступообразного характера, который возникает через 2-3 часа после приема пищи, а также натощак или ночью. Боль, как правило, локализуется в эпигастрии и никуда не иррадиирует. Больной почти всегда просыпается с тяжестью и болью в эпигастрии, а после приема пищи боль успокаивается. Боль также уменьшается, когда больной принимает вынужденное положение, согнувшись с приведенными к животу ногами и руками. Нередко спонтанно возникает рвота кислым со следующим возникновением оскомы на зубах. Поскольку рвота всегда приносит выраженное облегчение,больной при сильной боли вызывает ее самостоятельно не только дома, но и на работе. Отмечает снижение массы тела за последний месяц на 3 кг и запоры.

История заболевания для истории болезни: Считает себя больным на протяжении 8 лет, когда на 2- м году службы в армии стал отмечать почти постоянную боль, изжогу, от которой по совету полкового фельдшера принимал пищевую соду (с этой целью носил соду в кармане постоянно). После демобилизации и возвращения домой начал соблюдать домашнюю диету (каша, молоко, молочные продукты, протертое мясо), после которой изжога практически исчезла и на протяжении нескольких месяцев его не беспокоила. Закончил курсы шпаклевщика, стал работать на производстве и через 3-4 месяца у него появилась боль в эпигастральной области, который возникал сначала только после трудного физического нагрузки, к обеду или в конце дня. Сначала больной с приемом пищи их не связывал и на протяжении 6 месяцев за медпомощью не обращался, старался не перегружаться физически и регулярно питаться. Однако весной 90- го года в больного появилась ночная боль и рвота кислым, что носили стойкий характер, и больной был вынужден обратиться к врачу. После анализа желудочного сока и проведения ФГДС впервые была выявленная язва на передней стенке луковицы двенадцатиперстной кишки, рубцевая деформация луковицы 12 п.к., и больной с диагнозом "Язвенная болезнь, впервые выявленная язва луковицы двенадцатиперстной кишки, хроническая форма, которая рецидивирует, в фазе обострения с болевым и диспепсическим синдромом" был направлен в стационар. Больной хорошо запомнил свой первый диагноз, потому что уже тогда у него сразу возник вопрос к врачу, почему при впервые выявленной язве ему сразу поставили хроническую форму,которая рецидивирует, и он сразу стал хроническим больным? Тогда ему на этот вопрос никто четко ответить не смог. Говорили, что если у него уже есть рубцевая деформация луковицы, то это свидетельствует о том, что у него уже были обострения язвы. Кроме этого, больные в палате и врач "утешили" больного тем, что после любого лечения он в скором времени снова вернется с обострением, которые будут у него повторяться 2-3 раза на год. Тогда же у больного впервые появилась мысль об операции. Уже через 2 месяца после того, как язва зарубцевалась, у него снова появились характерные признаки болезни, после очередной ФГДС снова была выявлена язва луковицы 12- п. к., он снова стационарно лечился на протяжении 3- х недель спазмолитиками, антацидами, ранитидином, транквилизаторами, физиотерапевтическими методами и был выписан с язвой, которая зарубцевалась. В дальнейшем подобные обострения возникали в больного 2 раза на год, однако он уже не придавал им особое значение, потому что эффективно лечился уже самостоятельно: диетой (старался регулярно питаться, исключил из рациона маргарин, разные приправы и подливки, особенно томатные), соблюдением режима, приемом ранитидина и антацидов. Каждое обострение, как правило, проходило на протяжении 3- х недель. Находился на диспансерном учете у участкового врача, регулярно принимал лечение, которые, однако, не влияло на возникновение обострений. Последнее обострение началось, по обыкновению, из изжоги, ночной и "натощак" боли, появления рвоты кислым, которая приносит облегчение. Начатое самостоятельно лечение в настоящее время больному не помогло, и он впервые был вынужден обратиться за консультацией к городскому гастроэнтерологу в 22- в больницу. После клинического и инструментального обследования в больного было выявлено 2 язвенных дефекты в луковице 12- п. к., низкий РН - 1,8 в антральном отделе желудка, несмотря на предыдущий прием ранитидина на протяжении 2- х недель. В связи с этим был направлен на лечение в гастроэнтерологический стационар 22- й клинической больницы.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Закончил 10 классов средней школы. Учиться дальше не захотел и пошел работать на стройку. Отслужил срочную службу в армии на протяжении 2- х лет.В армии и во время прохождения службы считал себя практически здоровым, а изжогу, которая беспокоила его, связывал с плохим питанием. Туберкулез и венерические заболевания, аллергию на медикаменты и продукты питания отрицает. Не женат. Курит до 1 пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет умеренно. Мать и брат больного здоровы. Отец на протяжении 20 лет страдает на язвенную болезнь, по поводу которой многократно лечился стационарно (в это время ему рекомендуют провести операцию - резекцию желудка).

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение вынуждено: сидит или лежит на кровати с приведенными к животу ногами и большей частью надавливает руками на эпигастральный участок. Лимфоузлы не увеличены. Сердце: верхушечный толчок в 5- м межреберье по серединно- ключичной линии.Аускультативно - ритм сердца правильный, шумы отсутствуют. Пульс - 82 в минуту, ритмический, удовлетворительного наполнения. АД - 120/80 мм.рт.ст. В легких: над всей поверхностью легких ясный перкуторный звук, чистое везикулярное дыхание. Язык влажный, обложенный беловатым налетом возле корня. Живот мягкий, при поверхностной ориентировочной и пальпации безболезненный, поверхностных опухолеподобных образований, І напряжения мышц передней брюшной стенки, расхождение белой линии живота нет. При глубокой пальпации небольшую боль в участке проекции луковицы 12- п.к. и желчного пузыря. Печень и селезенка не пальпируются. Симптом Пастернацкого с обеих сторон негативный. Физиологические отправления: мочеиспускание 5 раз на время, свободное, безболезненное; испражнение - 1 раз на 2дня.