История болезни: хронический лимфолейкоз

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной К., 53 лет, инженер- радиофизик, который был сотрудником Чернобыльской АЭС, поступил в клинику с жалобами на слабость, потливость, временами повышения температуры тела до 37,2-37,5 °С, сухость во рту, кашель с выделением небольшого количества слизо- гнойной мокроты. Направленный в больницу участковым врачом с диагнозом: острая очаговая пневмония в нижней частице правого легкого.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении последних 8-10 месяцев, когда впервые появилась немотивированная общая слабость, повышенная утомляемость. Сначала не предавал этому значение, считая, что переутомился на работе, поскольку уже несколько лет работает без отпуска. Близко 4 месяцев назад в больного участковым врачом была диагностирована пневмония, которая возникла на фоне острой вирусной инфекции. Тогда от предложенной госпитализации отказался, стал принимать предназначенные антибиотики (которые точно - не помнит), близ недели соблюдал домашний полупостельный режим, ощутил себя лучше и, за производственной необходимостью, через 10 дней приступил к работе. От предназначенных участковым врачом анализов крови и рентгеноскопии грудной клетки тогда отказался из-за недостатка времени. На протяжении 2- х недель принимал антибиотики и через 3-4 недели кашель целиком исчез. При контрольных осмотрах участкового врача хрипы в легких через 2 недели после начала болезни уже не выслушивались. Однако температура тела в целом не нормализовалась, больной периодически каждого вечера ее измерял, и она оставалась на уровне 37,2-37,4 °С. Полного выздоровления, как он считает, не наступало. Постоянно ощущал повышенную утомляемость, немотивированную общую слабость, около 2- х месяцев назад появилась сухость во рту, и больной самостоятельно прощупал у себя увеличенные лимфатические узлы в участке шеи. Однако к врачу повторно не обратился. По совету знакомых полоскал горло, считая что у него обычная ангина. Почти 10 дней тому назад состояние снова ухудшилось, появился кашель с мокротой, температура повысилась до 38 °С, ощущал выраженную общую слабость. Участковый врач снова диагностировал пневмонию в нижней частице правого легкого и назначил антибиотики. Однако после того, как больной обратил внимание врача на увеличенные шейные лимфоузлы, то он провел более детальный обзор, оказал увеличение не только шейных, но и паховых лимфоузлов, после чего настоял на госпитализации.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально, считал себя практически здоровым, никакими инфекционными и другими, кроме редких ОРЗ, заболеваниями не болел. Туберкулез, венерические заболевания у себя и в родных отрицает. Наследственность не отягощена. Контакты с птицами, грызунами, животными возражает. Аллергологический анамнез не отягощен. Вредных привычек нет.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, состояние активное. Кожные покровы бледные с желтым оттенком, влажные. Число дыхательных движений - 20 на и минуту. Пальпируются увеличенные с обеих сторон лимфоузлы: шейные, паховые. При пальпации грудной клетки межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии грудной клетки справа ниже угла лопатки небольшое укорочение перкуторного тона. Экскурсия легких по всем топографических линиях не уменьшена. Аускультативно на фоне везикулярного дыхания справа ниже угла лопатки выслушиваются одиночные мелкокалиберные влажные хрипы, слева дыхание чистое. Пульс - 94 на 1 минуту, ритмический, удовлетворительных свойств, АД- 110/60 мм рт.ст. Ритм сердца правильный, тона сердца над верхушкой немного ослаблены, легкий систолический шум над верхушкой сердца. Язык суховатый, обложен белым налетом. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, чувствительный в правом подреберье. Печень на 2-3 см выступает из-под края реберной дуги, чувствительная при пальпации. Селезенка на 4-5 см выступает из-под края левой реберной дуги, при пальпации безболезненная, Периферических отеков нет. Физиологические отправления в норме.