История болезни: митральный стеноз

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больная П., 22 года, студентка 4- го курса исторического факультета Национального университета, поступила в клинику с жалобами на одышку при воздержанном физическом напряжении, сердцебиение, кашель с большим количеством мокроты, повышенную усталость.

История заболевания для истории болезни: считает себя больной из детства, приблизительно с 5- летнего возраста, когда начала часто (по 3-4 раза на год) болеть ангинами. Ангины проходили довольно легко, проходили после амбулаторного лечения (сульфаниламиди, полоскание), поэтому к докторам за 15 лет практически не обращалась. В возрасте 15 лет, весной, после очередной ангины, появилась резкая боль и припухлость больших суставов (сначала коленных, потом локтевых). Лечилась в стационаре с диагнозом: Острый ревматизм, ревматический полиартрит. Тогда же впервые стали подозревать недостатки сердца. После лечения состояние улучшилось, больной предложили удалить миндалины, однако она отказалась и на протяжении следующих 5 лет чувствовала себя удовлетворительно, профилактического протезирования (в связи с переездом во второй город) не получала, стационарно не лечилась. Около 1 года назад после тяжелой ангины появились одышка и сердцебиения при ходьбе, кашель, несколько раз после физического нагрузки наблюдалась выраженная одышка и в мокроте отмечались прожилки крови. Постепенно одышка и кашель усиливались, а около 2 недель назад после переохлаждения и очередной ангины стали выраженными и постоянными, одышка постоянно беспокоит и в покое, появилось кровохарканье и сердцебиения, сохранилась субфебрильная температура тела, в связи с чем больная была вынуждена обратиться в поликлинику, откуда сразу и направленная на стационарное лечение.

История жизни для истории болезни: росла и развивалась нормально. Кроме частых ангин и детских заболеваний, ничем не болела. Вредные привычки отрицает. Родители живы, живут в Киевской области, считают себя практически здоровой.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние в целом удовлетворительное, больная сниженного питания (складка на уровне пупка - 1 см), отмечается некоторый инфантилизм. Акроцианоз, цианотический румянец. Температура тела 37,2 С. В покое частота дыханий 20 в минуту, при перемене положения тела в постели - учащается до 30 в 1 минуту. Отмечается срывание грудной клетки в области сердца, заметной на глаз пульсации в 3-4 межреберьях слева и в надбрюшной области. Верхушечный толчок не изменен. Пульс - 90 в 1 минуту, ритмический, на левой лучевой артерии слабее, чем на правой. АД -100 /60 мм.рт.ст. Пальпаторно над верхушкой определяется диастолическое дрожание ("кошачье мурлыканье") грудной стенки. Левая граница сердца - в 5 межреберье на 1 см. к середине от левой срединно-ключичной линии, правая - на 2 см наружу от правой стернальной линии, верхняя - по нижнему краю 2- го ребра по левой парастернальной линии. При аускультации над верхушкой выслушивается усиленный ляскающий 1 тон, раздвоение 2 тона и пресистолический шум, над легочной артерией выслушивается акцент и разщепление 2 тона. В легких на фоне ослабленного везикулярного дыхания выслушиваются единичные сухие рассеянные хрипы в нижних отделах с обеих сторон. Живот мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень на 4 см выступает из-под реберного края, край мягкий, закругленный. Пастозность обеих голеней.