История болезни: некоронарогенные заболевания сердца

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больная М., 32 года, инженер- экономист, обратилась на консультацию в апреле в этом году. Предъявляла жалобы на боль в области верхушки сердца, приступы сердцебиения и перебоев в работе сердца. Боль была ноющая, тупая , без иррадиации, иногда (не закономерно) был связан с физической нагрузкой. Кроме этого беспокоила одышка при небольшой физической нагрузке, слабость, недомогание, неустойчивое настроение, ощущение "нервного дрожания".

История заболевания для истории болезни: считает себя больной на протяжении 7-8 лет, когда постоянна отмечать небольшое снижение веса, боль в области сердца, недомогание, быструю усталость. Связывала это с рождением ребенка. К врачам обращается на протяжении последних 5 лет, поскольку ее состояние вызывает тревогу. Многократно обследовалась в разных кардиологических стационарах, в том числе в Институте кардиологии. В многочисленных выписках представленные следующие диагнозы: Ревматизм? Инфекционно-аллергический миокардит? Миокардиодистрофия невыясненной этиологии, ВСД . Гипертоническая болезнь 1 степени. Астано-невротичневротический синдром. Из стационаров выписывалась практически без улучшения. Последние 2 месяца постоянно отмечает перебои в работе сердца, которые сначала ее не беспокоили, но за последние 10 дней усилились и начали беспокоить больную, которые и стали причиной ее обращения к врачу.

Объективный осмотр для истории болезни: у больной испуганный, тревожный взгляд. Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, немного сниженная масса тела. На вопрос, почему ограничивает себя в питании, она отвечала, что собиралась поправиться, но с началом болезни постепенно теряет в весу. Лимфоузлы не увеличены, пальпируются одиночные подчелюстные, не спаянные с кожей и подкожной клетчаткой. Щитовидную железу при обзоре не видно, при пальпации - увеличенная (2-3 степени). Пульс - 110 в минуту, ритмический, удовлетворительного напряжения и наполнения, АД - 130 /90 мм рт. ст. Верхушечный толчок сердца пальпируется в 5- м межреберье на 0, 5 см к середине от левой срединно-ключичной линии без особенностей. Перкуторные границы сердца не смещены. Первый тон на верхушке немного усилен, выслушивается короткий систолический шум. Над легкими перкуторно- ясный легочный звук, аускультативно - везикулярное дыхание. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень возле края реберной дуги. Периферических отеков нет. Физиологические испражнения в норме.