История болезни: алкогольное заболевание печени

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной П., 37 лет, бригадир в системе Госстандарта, постоянный житель Крыма. Приехал в Киев в командировку и по скорой помощи с диагнозом "Язвенная болезнь, подозрение на желудочное кровотечение" был доставлен в хирургическое отделение 22- й клинической больницы г.Киева. Жалобы при поступлении на небольшую боль в эпигастрии и правом подреберье, которые возникли несколько дней тому назад, носят постоянный характер, но не особенно его беспокоят, отрыжки воздухом, вздутие живота. Накануне вечером в отеле после ужина у больного боль усилилась и возникла кислая рвота по типу "кофейной гущи". На протяжении последних 2- х лет у больного диагностировалась язвенная болезнь, уже несколько раз проявлялась таким образом и скрывалась самостоятельно и, поскольку был в командировке, скорую помощь не вызвал, самостоятельно принял ранитидин. Через некоторое время боль уменьшилась, а к утру совсем исчез, и весь следующий день больной провел по делам командировки. Вечером в этот же день все повторилось снова, однако на этот раз рвота по типу "кофейной гущи" была густой, повторялась несколько раз. Коллеги больного вызвали карету скорой помощи, и он был доставлен в стационар. В приемочном отделении 22- й больницы он был осмотрен хирургом, ему был сделан общий анализ крови и немедленная гастроскопия. Содержимое гемоглобина и эритроцитов было в пределах нормы, признаков острого живота не было, на ФГДС в нижней трети пищевода выявленная гиперемия, отек и контактная кровоточивость слизистой с расширением вен, в желудке - остатки пищи и сгустки крови, а в луковице 12- п. к. - язвенный дефект линейной формы. Источник свежего кровотечения найдено не было. Поскольку признаков кровотечения, которое длится, не было, больной к утру наблюдался очередным хирургом и терапевтом, а утром, по требованию больного, переведен в гастроэнтерологическое отделение.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 2- х лет, когда во время одной из командировок неожиданно возникшая рвота "кофейной гущей", однако тогда сразу к врачу не обратился. По приезду домой рассказал об этом жене и друзьям и по них настоянию, хотя чувствовал себя хорошо, обратился к участковому врачу и прошел обследование по месту жительства в Крыму. При обследовании у него была диагностирована язвенная болезнь луковицы 12- п. к., хронический гастродуоденит и рефлюкс- эзофагит. Прошел стационарный курс противоязвенного лечение и в дальнейшем наблюдался у участкового врача. Каждое 3-4 месяца у него возникали обострения, которые состоят в появлении небольшой боли в эпигастрии и правом подреберье и обязательное возникновение рвоты по типу "кофейной гущи", которая была почти всегда одноразовая, и, как правило, возникала на 2-3 день пребывания в командировках, когда больному приходилось питаться всухомятку (пища в столовых и кофейнях всегда вызывала у него сильную изжогу).

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально, закончил среднюю школу, работал слесарем в организации "Кримметровес", откуда пошел в армию, а после окончания службы вернулся в ту же организацию. Закончил вечерний техникум пищевой промышленности и продолжал работать там же, но уже на должности бригадира-инженера. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции и желтуху, которая, как он помнит со слов матери, длилась долго и трактовалась как болезнь Боткина. Туберкулез и вензаболевания возражает. Не курит. Алкоголь употребляет умеренно. Женатый, жена работает медсестрой. Имеет 2- х детей. Жена и дети здоровы. Отца не помнит. Мать живая и здоровая, серьезными заболеваниями не страдает. Отмечает, что очень неважно переносит запахи разных красок, лаков, а последнее время - и табачного дыма.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, удовлетворительного питания, складка на животе на уровне пупка - 2-3 см. Кожа и видимы слизи бледного цвета, мягкое небо слегка желтоватое, склеры нормальные. Пальпируются одиночные подчелюстные лимфоузлы по 0,5 см в диаметре, безболезненные, не спаянные с кожей и подкожной клетчаткой. На правом веке подкожные бляшки (ксантелазми), такие же определяются и в паховой области. На нижних конечностях в участке обеих голеней и локтевой мышцы заметные небольшие расчесывания. На шее и на кистях отмечаются одиночные едва заметные сосудистые звездочки до 0,3 см в диаметре, при нажатии наблюдается их пульсация. Гиперемия ладоней в области тенора и гипотенора. Сердце: верхушечный толчок пальпируется в 5- м межреберье по средне- ключичной линии, близко 2 кв. см. в диаметре. Граница относительной сердечной тупости в норме. При аускультации - тоны сердца немного ослаблены, шумы не выслушиваются. Пульс ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, 82 за минуту. АД - 135/85 мм рт.ст. Легкие: над всей поверхностью ясный, легочный перкуторный звук, аускультативно - чистое везикулярное дыхание. Пищевой тракт: язык красный, обложенный белым налетом возле корня. Живот мягкий, немного увеличен в размерах из-зи вздутия, симптом толчка - негативный, перкуторно над всей поверхностью - тимпанический звук. В эпигастрии и правом подреберье отмечается небольшая боль. Печень увеличена преимущественно за счет левой части, которая выступает из-под края реберной дуги на 2-3 см, край ее острый, твердый, слегка болезненный. Перкуторные границы печени по окологрудной, средне- ключичной и передней аксилярной линиях составляют соответственно 14,12,11 см. Селезенка не пальпируется, хотя ее поперечный размер немного увеличен. Симптом Пастернацкого с обеих сторон негативный. Мочеиспускание в норме. Испражнение - 1 раз на 2 дня.