История болезни: пневмония

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной Д., 26 лет, рабочий АО по строительству гражданских объектов, постоянный житель Киева, поступил в терапевтическое отделение в порядке скорой помощи. При поступлении предъявлял жалобы на ощущение жара с высокой температурой (до 39,5 °С), приступообразный кашель с выделением небольшого количества "ржавой"мокроты, выраженные боли в грудной клетке по правую сторону, которые усиливаются при кашле и глубоком дыхании, одышку, профузный пот, выраженную общую слабость и недомогание.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 2- х дней. Не смотря на то, что был июнь- месяц, на работе промок под проливным дождем и переохладился на сквозняке. Уже по дороге домой ощутил озноб, общую слабость, недомогание. Считал, что банально простудился, пришел домой, провел "домашнее лечение": принял горячий душ, таблетку цитрамона и 150 г перцовки. Однако уже к утру появился мучительный кашель и колющая боль в правой половине грудной клетки, который постепенно усиливался. Продолжал думать, что у него обычная простуда, решил остаться дома, думал, что быстро все пройдет. Однако, если еще утром состояние было более или менее удовлетворительным, то до вечера настало значительное ухудшение. Температура повысилась до 40 °С, значительно усилились слабость недомогание, появилась головная боль, кашель стал резко мучительным, стало отходить в небольших количеством мокроты с ржавым оттенком. На следующий день состояние ухудшилось и при попытке подняться из постели потерял сознание. Был вызван участковый врач и карета скорой помощи. После врачебного обзора каретой скорой помощи больной был доставлен в стационар.

История жизни для истории болезни: считал себя практически здоровым, никакими инфекционными и другими, кроме редких ОРЗ, заболеваниями не болел. Туберкулез, венерические заболевания у себя и у семьи возражает. Наследственность не отягощающая. Контакты с птицами, грызунами, животными возражает. Аллергологический анамнез не отягощающий. На протяжении последних 10 лет курит по 2 пачки сигарет на день.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение вынуждено, старается лежать на правом боку и бережет при дыхании правую половину грудной клетки. Кожные покровы бледные, влажные. Число дыхательных движений - 32 на 1 минуту, дыхание поверхностное, при дыхании раздуваются крыла носа, правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. При пальпации грудной клетки межреберные промежутки безболезненные. Голосовое дрожание по правую сторону ниже 5- го ребра, усиленное. При перкуссии грудной клетки по правую сторону, начиная с нижнего края 5- го ребра, - тупой перкуторный звук по всем ориентировочных линиям. Экскурсия легких по лопаточной и среднеключичной линиях -1,5 см. Аускультативно на фоне ослабленного везикулярного, бронхо- везикулярного и бронхиального дыхания - в месте тупости (соответственно нижней части правого легкого) выслушивается шум трения плевры. Пульс - 104 на 1 минуту, ритмический, удовлетворительный, АД -105/60 мм.рт.ст. Ритм сердца правильный, тона сердца над верхушкой немного ослаблены, шумы не выслушиваются. Живот при поверхностной и глубокой пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена. Периферических отеков нет. Физиологические испражнения в норме.