История болезни: ревматическая лихорадка

Вернуться назад

Общие данные и жалобы для истории болезни: Больной С, 15 лет, ученик 9- го класса, поступил в клинику с жалобами на высокую температуру (до 38,5°), озноб, боль в коленных суставах, которая усиливается при небольших движениях в постели, припухлость обеих коленных суставов, общую слабость, плохой сон и аппетит.

История заболевания для истории болезни: считает себя больным на протяжении 3- х дней, когда после купания в холодной реке (температура воды была 15 - 16 градусов) и переохлаждение, до вечера поднялась температура до 38,5°С, стало царапать в горле, появился озноб и недомогание. Вместе с родителями решил, что это очередная ангина, принял аспирин, надеясь что все пройдет, как и в предыдущих случаях, Однако на следующий день появилась небольшая боль и припухлость сначала левого, а потом и правого коленного сустава. Вызванный участковый врач, осмотрел больного, оказал гиперемию горла, высокую температуру, припухлость и резкую болезненность обеих коленных суставов, после чего направил пациента в стационар.

История жизни для истории болезни: рос и развивался нормально. Часто болел ангинами - по 3 - 4 раза на год. Последнюю ангину перенес около 2- х недель назад, никаких медикаментов не принимал, только полоскал горло раствором фурацилина.

Объективный осмотр для истории болезни: общее состояние средней тяжести, сознание ясное, положение в постели - вынужденное (из-за боли боится делать движения в коленных суставах), температура тела 38,3 С. Габитус правильный, несколько сниженного питания, кожные покровы бледные, влажные, горячие на прикосновенье. Мышцы развиты удовлетворительно. Оба коленных сустава с отеками, кожа над ними гиперемированная, движение в суставах с резкой болью и ограниченны, при пальпации определяется баллотирования надколенной чашечки. Отмечается также боль при движениях в тазобедренных суставах. Пульс в покое -96 в 1 минуту, ритмический, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД - 95/55 мм.рт.ст. Частота дыханий - 20 в 1 минуту. Верхушечный толчок в 5- м межреберье на 0,5-1 см наружу от левой срединно- ключичной линии, не измененный. Левая граница относительной сердечной тупости смещена на 1 см наружу от левой средне- ключичной линии в 5 межреберье. При аускультации над верхушкой сердца выслушивается ослабления 1 тона и мягкий систолический шум, а над легочной артерией - акцент 2 тона. Над легочными полями перкуторно - ясным легочный тон. В легких чистое везикулярное дыхание. Живот мягкий, при ориентированной и глубокой- пальпации мягкий, безболезненный; Печень не пальпируется. Зев гиперемированный, миндалины выступают из-под дужек, рыхлые, с гнойными пробками.