Схема истории болезни

Вернуться назад

1. Паспортная часть
1.ФИО больного
2.Возраст, дата рождения
3.Место жительства
4.Место работы, должность
5.Дата поступления
6.Кем был направлен
7.Диагноз, с которым больной был направлен в стационар
8. Клинический диагноз (основное заболевание, осложнения, сопутствующие заболевания)
2. Жалобы больного (с нового листа)
Перечисляются все жалобы на момент курации, указываются жалобы на момент поступления. Обратите внимание на общее самочувствие больного (слабость, головная боль, головокружение, нарушение аппетита, сна и т.д.). При этом, обязательно следует проводить дополнительный опрос, активно выясняя данные об изменении самочувствия, и с чем больной их связывает.
Пример: На момент курации больной жалуется на ноющие боли в эпигастральной области постоянного характера, отдающие в спину, тяжесть в желудке после приема пищи, отсутствие аппетита, похудание на 5 кг за последние 6-х месяцев
3. Анамнез заболевания

Анамнез заболевания собирается в хронологическом порядке, для максимального отображения динамики развития клинической симптоматики. Узнайте, какое лечение больной получал до курации, потому что многие терапевтические средства изменяют клинику заболевания.
Пример: Считает себя больным с 2000 года, когда впервые появились спазмирущего характера , голодные боли в эпигастрии. Со слов больного: “давило к низу”. Обычно боли появлялись ближе к вечеру или утром. Боль исчезала после приема стакана воды.
12.3.2001 г. появились постоянные, интенсивные, тупые, сжимающие боли в верхнем отделе живота, принимающие опоясывающий характер, с иррадиацией в спину. Тошнота, рвота не приносящая облегчения. 16.3.2001 г. обратился в городскую клиническую больницу №3, откуда был направлен в МКБСМП №2 на консультацию к хирургу.

4. Анамнез жизни
Биографические данные: место рождения, какие роды, как рос и развивался. учеба, специальность, замужество, беременность, роды и т.д.
Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности, профессия, её перемены, условия труда, производственные травмы, участие в войне. Жилищно-бытовые условия в различные периоды жизни больного, состав семьи.
Питание: режим, регулярность, разнообразие, калорийность и т.д.
Перенесенные заболевания, травмы, операции, ранения, венерические заболевания, с описанием тяжести и продолжительности болезни, осложнения. Лечение, всевозможные вмешательства, контакт с больными.
Эпидемиологический анамнез: контакты с инфекционными больными.
Вредные привычки.
Семейный анамнез и наследственность (родители, братья, сестры, дети – их состояние здоровье , причины смерти).
Аллергический анамнез: наличие аллергических реакций у больного, его родственников и детей.
5. Объективный статус
Сначала описывается общее состояние больного на момент курации, (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое). Далее
Сознание больного, положение, походку.
Физикальные данные: конституционный тип (нормостенический, астенический, гиперстенический), рост, вес.
Кожа и видимые слизистые, наличие сыпи (эритема, розеола, папула, пустула, везикула, волдырь, петехии, струп, кровоподтеки, эрозии, трещины, язвы, расчесы); рубцы, сосудистые звездочки, влажность кожи; тургор кожи; тип оволосения) .
Развитие подкожно-жировой клетчатки (развита слабо, умеренно, чрезмерно),
указываем места наибольшего отложения жира; наличие пастозности, характеристика отеков по локализации и распространенности. Определяем величину, консистенцию, болезненность, подвижность, лимфатических узлов (подчелюстных, шейных, над- и подключичных, локтевых, подмышечных, паховых). Определяем степень развития мышц (нормальная, избыточная, слабая, атрофия мышц - общая или местная, гипертрофия мышц - общая или местная), тонус мышц (повышенный, пониженный, нормальный). Болезненность при пальпации и движении; дрожание или тремор отдельных мышц; парезы, параличи конечностей. Исследуют кости черепа, грудной клетки, таза и конечностей с целью выявления деформации, периостита, искривления, акромегалии, изменение концевых фаланг пальцев кистей и стоп, барабанные пальцы, болезненность при пальпации. Конфигурацию суставов (нормальная, припухлость, деформация). Специальный осмотр.
Голова: форма, величина, пропорциональность строения мозговой и лицевой частей черепа.
Волосы: тип оволосения головы и лица; мужской или женский; выпадение и поседение волос.
Глаза: ширина глазной щели, состояние конъюнктивы; зрачки, их форма, величина, равномерность, реакция на свет, блеск глаз, слезотечение, конвергенция.
Губы: окраска, сухость, сглаженность каймы губ (“лакированные губы”), трещины в углах рта.
Шея: форма, симметричность.
Щитовидная железа: величина, консистенция, поверхность.
6. Опрос по системам и органам
Система органов дыхания.
Осмотр: нос, гортань, грудная клетка, дыхание.
Пальпация.
Перкуссия легких: сравнительна перкуссия, топографическая перкуссия.
Аускультация.
Сердечно-сосудистая система.
Осмотр: области шеи, сердца. Верхушечный толчок, сердечный выброс.
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
Исследование сосудов.
Осмотр и пальпация
Система органов пищеварения.
Осмотр: полость рта, живот.
Пальпация (поверхностная ориентировочная пальпация живота, глубокая методическая скользящая пальпация живота).
Перкуссия живота.
Аускультация живота.
Исследование печени.
Осмотр: (определяют наличие ограниченного или диффузного выбухания, пульсации в области правого подреберья.)
Перкуссия.
Пальпация.
Размер печени.Исследование желчного пузыря.
Осмотр (В фазе вдоха определяют наличие или отсутствие выпячивания, фиксации в области проекции желчного пузыря на правое подреберье)
Пальпация.
Исследование селезенки.
Осмотр. (Определяется наличие или отсутствие выбухания в левом подреберье при дыхании).
Перкуссия.
Пальпация.
Размер селезенки.
Аускультация. Органы мочеотделения.
Осмотр. (Определяют наличие припухлости поясничной области, покраснения и отечности кожи).
Пальпация.
Перкуссия.
Аускультация.
7. Предварительный диагноз и его обоснование
Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, данных анамнеза заболевания, анамнеза жизни и результатов физикального обследования.
Необходимо использовать лишь типичные для этого заболевания проявления и признаки, обобщая их. При этом недопустимо повторное, последовательное изложение анамнеза и других данных.
Следует на первое место поставить наиболее вероятное заболевание у данного больного и указать другие сходные заболевания, для исключения которых необходимы дополнительные исследования. Пример: На основании жалоб больного (указать какие), данных анамнеза болезни, и результатов физикального обследования (указать какие) можно думать о...
8. Лабораторные данные
В историю болезни записываются результаты всех лабораторных , инструментальных и рентгеновских исследований. Нужно также указать отклонения от нормы.
9. Дифференциальный диагноз
Нужно перечислить общие симптомы, которые могут быть при заболевании, с которым проводится дифференциация. Затем отмечаются различия в клинической симптоматике с использованием анамнестических данных, физикального обследования, результатов лабораторного исследования.
10. Обоснование окончательного диагноза
На основании жалоб больного (указать какие), данных анамнеза болезни, и результатов физикального обследования (указать какие), данных лабораторно-инструментального исследования (указать какие) можно думать о...
10. Окончательный диагноз
Указывается форма, тяжесть заболевания, а также осложнения и сопутствующие заболевания.
11. Этиология основного заболевания

12. Патогенез

13. Патологическая анатомия (микро и макро)

14. Лечение
Лечение.
1. Режим;
2. Диета;
4. Медикаментозное лечение:
4.1. Этиотропное;
4.2. Патогенетическое ;
4.3. Симптоматическое;
4.4. Общеукрепляющее .
5. Физиотерапия;
6. Лечебная физкультура и массаж;
7. Санаторно-курортное лечение;
8. Оперативное лечение;
9. Диспансерное наблюдение и противорецидивная терапия.

При описании лечения описываются, разовые и суточные дозы, продолжительность курса лечения, побочные действия препарата, противопоказания к их применению, выписываются рецепты.
Далее описывают методику физиотерапевтического лечения при данном заболевании, механизм действия физиотерапевтических процедур, методику применения, показания и противопоказания к их назначению.
15. Профилактика

16. Прогноз и его обоснование
На основании динамики заболевания, возраста больного, наличия сопутствующих заболеваний, вредных привычек, условий жизни, профессии заболевшего необходимо дать конкретное обоснование прогноза для жизни и труда.
17. Эпикриз
Эпикриз должен в краткой форме вместить в себе все основное содержание истории болезни, создавая впечатление о ходе обследования больного, диагностике, клиническом течении болезни и ее особенностях, о терапии и исходе.
В эпикризе должны быть отражены оценка формы болезни, учет атипичных симптомов, анализ тех или иных клинических данных, оценка применявшихся методов терапии и т.д.
18. Список использованной литературы